Мы продолжаем оказывать плановую и экстренную помощь
в штатном режиме
В наших клиниках введены
усиленные меры
профилактики и защиты
пациентов и персонала
Справка о посещении врача для самоизолированных
Вы также можете воспользоваться услугами "Онлайн-мнение врача",
"Дистанционная консультация"
или вызвать доктора на дом
Всё, что необходимо знать
Пациенту
Задать вопрос
Центр хирургии > Пациентам > Новости > Современная хирургия в «СМ-Клиника» вчера, сегодня, завтра

Современная хирургия в «СМ-Клиника» вчера, сегодня, завтра

08.12.2020
Современная хирургия в «СМ-Клиника» вчера, сегодня, завтра
Конференция под таким названием прошла 27 ноября, в День хирурга. Мероприятие собрало оперирующих специалистов в самом большом медицинском центре холдинга – клинике в Новых Черёмушках.

Общая площадь центра почти 7 000 м², здесь работает амбулаторно-поликлиническое отделение, круглосуточный хирургический и терапевтический стационары. Особая гордость – единственный в Москве роботизированным рентгеновский комплекс Multitom Rax. Он может производить «цифровую сшивку» рентгенологических снимков позвоночника, верхних и нижних конечностей. Этот уникальный аппарат даёт возможность проводить лучевое исследования после ортопедических операций с применением металлических изделий: ни компьютерную томограмму, ни магнитно-резонансную томограмму для пациентов после таких вмешательств проводить нельзя. Среди его достоинств – 3D рентгенография голеностопных и коленных суставов и поясничного отдела позвоночника.

В Медцентре также можно проводить пациентам низкодозное КТ органов грудной клетки.

Об оснащении и возможностях клиники рассказал Андрей Владимирович Попов, заместитель главного врача по поликлинической части клиники в Новых Черёмушках, к.м.н., врач-офтальмолог высшей категории. Современное оборудование экспертного класса – один из приоритетов «СМ-Клиника». Еще один краеугольный камень в оказании качественных медицинских услуг – владение передовыми практическими методиками диагностики и лечения заболеваний, в том числе редких.

Ахалазия – слово, незнакомое большинству пациентов. А вот те, кто столкнулся с ней на своем опыте, увы, не понаслышке знают, насколько болезнь коварна и как часто прячется за симптоматикой других заболеваний – от астмы до ГЭРБ. Ахалазия – это первичное двигательное заболевание пищевода, характеризующееся недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера и нарушением нормальной перистальтики пищевода. Это приводит к возникновению дисфагии (расстройство акта глотания), срыгиванию, загрудинной боли и потере веса. О современном состоянии проблемы ахалазии рассказал кандидат медицинских наук, зам. главного врача по хирургии «СМ-Клиника» на ул. Клары Цеткин Владислав Георгиевич Давыдов.

Он отметил, что страдает этим недугом 5-10 человек на 100 000 населения. А заболеваемость – 1 человек на 100 000 населения в год. Сам термин был введен в первой трети прошлого века, хотя первое описание было сделано еще 1674 году. Сложность лечения болезни в том, что не всегда возможно своевременно поставить корректный диагноз: ахалазию часто путают с ГЭРБ, а сам пациент в начале болезни не обращает должного внимания на симптоматику.

Диагностируют ахалазию с помощью манометрии высокого разрешения, рентгеноскопии пищевода с барием, при определенных условиях – с помощью КТ и эндоскопического УЗИ. Владислав Георгиевич рассказал и о методах лечения этого заболевания:

  1. Пероральная фармакологическая терапия, которая даёт снижение давления НПС у 13-65% пациентов.
  2. Эндоскопическая фармакологическая терапия – введение токсина ботулизма - используется, если есть противопоказания к хирургическому вмешательству, и способствует снижению выраженности симптомов.
  3. Пневмодилатация пищевода (балонная дилатация) даёт облегчение в 50-93% случаев.
  4. Хирургическая миотомия по Геллеру. Показывает хорошие результаты, однако с течением времени симптоматика заболевания начинает себя проявлять. Так, после 6 месяцев о хороших результатах можно говорить в 89% случаев, но спустя 6 лет – только 57% пациентов сохраняют такой результат. Это зависит, в первую очередь, от типа ахалазии. И никогда не следует забывать, что ахалазия - хроническое заболевание, и именно с этим связан временный результат любого лечения.
  5. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), успех которой статистически выше при
  6. при III типе ахалазии.
  7. Самый кардинальный метод – эзофагэктомия – удаление пищевода. Это калечащая операция и по возможности все врачи стремятся к тому, чтобы не допустить такого сценария развития болезни. В любом случае, пациенту сначала проводятся все другие возможные виды лечения, в том числе хирургического, чтобы сохранить орган.

Ахалазия - заболевание редкое, тем не менее врачи «СМ-Клиника» имеют успешный опыт хирургического лечения этой болезни.

Продолжил тему ахалазии коллега из Санкт-Петербурга Смирнов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госп. Хирургии №2 СПСбГМУ им. И.П. Павлова, руководитель отдела эндоскопии НИИ хирургии и неотложной медицины. Спикер рассказал о современной диагностике, эндоскопическом лечении ахалазии и методике POEM. В качестве своего рода пособия Александр Александрович привел клинический случай пациентки 21 года с полной дисфагией (невозможность акта глотания), которой была проведена в том числе пероральная эндоскопическая миотомия (POEM).

О клеевой облитерации в лечении варикозной болезни доложил врач-хирург, флеболог, доктор медицинских наук, зам. главного врача по хирургии и руководитель Центра флебологии «СМ-Клиника» в Старопетровском проезде Ширинбек Олими. Клеевая облитерация магистральных подкожных вен является высокоэффективным и комфортным методом лечения варикозной болезни, не требующим тумесцентной анестезии и послеоперационной компрессии, приводящей к окклюзии вен в 99.2% случаев. Клеевая облитерация является методом выбора у больных пожилого возраста и при морбидном ожирении, исключающим применении компрессионной терапии, отметил спикер.

Помимо клеевой облитерации Ширинбек Олими рассказал о других технологиях эндовенозного лечения варикозной болезни: эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) и радиочастотная облитерация (РЧО), имеющие высокий профиль эффективности и безопасности и сильнее всего отвечающим требованиям доказательной медицины и эстетической флебологии (без разрезов, швов и рубцов). Клеевая облитерация – на данный момент передовая технология в лечении варикозной болезни. Не каждая клиника готова предложить такой уровень технологий и комфорта для своих пациентов. Для «СМ-Клиника» успешное внедрение в клиническую практику самых современных и признанных методик – базовый принцип работы.

Далее участники профессионального мероприятия перешли к обсуждению профилактики инфекций области хирургического вмешательства. С докладом, посвящённым этой теме, выступил врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, зав. ОРиТ «СМ-Клиника» на Новых Черемушках Вячеслав Юрьевич Роголевич.

Он отметил, что многие методы, применяемые для снижения риска инфицирования области операции, тем не менее имеют либо нулевой, либо отрицательный эффект. Так, например, предоперационную подготовку кишечника не следует использовать рутинно. Гипотермия (охлаждение) раны в периоперационном периоде приводит к задержке заживления ран, существенному повышению риска инфицирования, увеличению интраоперационной кровопотери, замедляет восстановление после анестезии, ускоряет катаболизм, формирует отрицательный азотный баланс, вызывает послеоперационный дискомфорт и повышает смертность. Также при предоперационной подготовке не рекомендуется удалять волосы в зоне оперативного вмешательства, тем более с помощью бритвы. В случае необходимости рекомендуется стрижка волос или удаление электрическим клиппером с одноразовой головкой в день оперативного вмешательства. А вот антибиотики при проведении операции как раз нужны.

При их применении важно соблюдать базовые принципы:

  • Эффективная концентрация антимикробных препаратов (АМП) в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
  • Продолжение введения АМП с профилактической целью более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Вячеслав Юрьевич рассказал о конкретных препаратах и рекомендациях по их использованию для различных видов оперативных вмешательств.

Следующим на конференции выступил врач-хирург, флеболог, врач первой категории, кандидат медицинских наук Дмитрий Сергеевич Ставцев. Он рассказал о профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Проблема актуальная: средняя частота развития ВТО после операций 10% - общая хирургия, 12% - нейрохирургия, 14% - онкология. Дмитрий Сергеевич отметил, что эффективность стандартной профилактики находится на уровне 80-90%, но в России адекватную профилактику получают только 26% пациентов. Медикаментозная профилактика необходима при умеренном и высоком риске ВТЭО (3 и более баллов по шкале Caprini) и проводится в течение не менее 7 суток, а согласно национальному стандарту РФ, 10 суток – до исчезновения факторов риска и полной активизации, а при высоком риске (онкологические операции и ВТЭО в анамнезе) – длительность ее может увеличиваться до 4-х недель. В качестве профилактики назначаются препараты фраксипарин, клексан, цибор, фондапаринкус натрия, фрагмин, нефракцированный гепарин. Перемежающуюся пневмокомпрессию рекомендуется использовать при противопоказаниях к гепаринопрофилактике, рассказал Дмитрий Сергеевич.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен перед операцией согласно национальному стандарту рекомендован пациентам, имеющим эпизод ВТЭО в анамнезе или симптомы поражения вен нижних конечностей.

Серьезная подготовка, в том числе предоперационная, помогает избежать многих осложнений. Врачи «СМ-Клиника» соблюдают все рекомендации и стандарты, подходя к этому вопросу не формально, но ориентируясь на конкретного пациента, всесторонне изучая историю болезни.

От профилактики обсуждение вернулось к проведению оперативных вмешательств. Врач-хирург, заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте, Ильдус Ринатович Мухаметов рассказал о хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Это хроническое заболевание, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы смещается абдоминальный отдел пищевода, пролоббируют в грудную клетку кардия, верхний отдел желудка и в крайне редких случаях - петли кишечника, большой сальник. Уже более ста лет прошло с первого отчета о хирургическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

Спикер рассказал, что показаниями для хирургического лечения являются эрозивный рефлюкс эзофагит, пищевод Баррета; большие размеры грыжи, сопровождающиеся обычно болевым синдромом, хронической анемией, дисфагией; внепищеводные проявления (кашель, астма, хронические воспалительные изменения верхних дыхательных путей, нарушение сердечного ритма), показатели суточной pH метрии (индекс DeMeester выше 14,72).

Основными методами диагностики ГПОД являются эзофагогастроскопия и КТ органов грудной и брюшной полости. Дополнительные методы исследования – рентгеноскопия пищевода и желудка с пероральном приёмом контраста в положении стоя и положении Тренделенбурга. Важную роль в диагностики рефлюкса играют такие методы дообследования, как суточная pH-метрия пищевода и манометрия пищевода.

Наиболее распространённым методом оперативного лечения при ГПОД является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Клинический случай проведения именно такого вмешательства Ильдус Ринатович представил собравшимся коллегам. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену была проведена пациенту 57 лет (жалобы на непрохождение пищи, жидкая пища проходит с трудом, похудение и большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, выявленная при КТ).

Следующим выступил врач онколог-маммолог, хирург, заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Клиника» на ул. Новочерёмушкинская Максим Юрьевич Юдин. Он рассказал, зачем нужна малоинвазивная хирургия щитовидной железы. Максим Юрьевич начал с исторического обзора этого медицинского направления. Операции по удалению «зоба» проводили давно, однако их нельзя было назвать успешными: большая часть пациентов умирали во время операции, почти все остальные – после. В среде хирургов за этим видом вмешательства уже закрепилась слава абсолютно бесперспективного и летального для пациента в 100% процентах случаев. Ситуация изменилась после успешно проведенной в 1872 году и впоследствии описанной операции Теодора Кохера.

Спикер рассказал о современных видах малоинвазивной тиреоидэктомии: из шейного доступа (MIVAT и MIT) и внешейного доступа. Существуют различные методы проведения операции на щитовидной железе из внешейного доступа: подмышечный, заушный, маммарный, подмышечно-бимаммарный доступ, из заднего доступа, расположенного позади уха. Во время операции осуществляется нейромониторинг: переменный или постоянный. Последний тип мониторинга – предпочтительный: он даёт возможность постоянно «видеть» сигнал от нервов.

Максим Юрьевич рассказал о трансоральной тиреоидэктомии – методе хирургического лечения щитовидной железы с использованием трансорального доступа сверху вниз. Этот способ отличается хорошими косметическими результатами, он достаточно безопасный. Хирургический доступ при таком виде операции простой, не требует специальных инструментов.

Заключительным докладом мероприятия стал доклад кандидата медицинских наук, врача-хирурга клиники на ул. Ярославской Марии Сергеевны Синеокой. Врач рассказала о современной хирургии ожирения и связанном с ним диабете II типа. Сегодня выполняется более 500 тысяч различных видов бариатрических операций в год (а по некоторым оценкам, эта цифра намного больше и превышает 1 млн). В России аналитика значительно скромнее – у нас проводится всего порядка 40 тысяч подобных хирургических вмешательств в год. Не всегда у людей, непосредственно не связанных с медицинской отраслью, есть понимание того, что бариатрическая хирургия – не косметическая процедура. Речь идет о здоровье человека. Так, по проведенным оценкам, разница в выживаемости тех, кто был прооперирован и тех, кто не проходил хирургического лечения – порядка 10%.

Результатом бариатрических операций становится изменение показателей метаболизма, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, количества инсультов, инфарктов, влияние на огромное количество других факторов, определяющих продолжительность и качество жизни. Бариатрические операции влияют на ремиссию сахарного диабета II типа. Как отметили на конференции, диабет – заболевание хроническое и рецидивирующее, и хирургическое лечение при таком течении заболевания даёт самый выраженный, самый длительный эффект, если сравнивать результаты с консервативным лечением.

Мария Сергеевна рассказала о различных видах хирургических вмешательств, каждый из которых имеет свои преимущества: бандажирование, рукавная резекция и шунтирование желудка. Ещё один вариант вмешательства, который можно назвать «промежуточным» - установка желудочного баллона.

Разумеется, для достижения хорошего эффекта в лечении ожирения и связанного с ним диабета II типа работы одного хирурга мало. В борьбе за здоровье пациента должны объединяться хирург, диетолог, психотерапевт, эндокринолог, терапевт. Только комплексный подход может дать стойкий результат, отметила Мария Сергеевна.

При этом, ещё один важный момент, о котором ни в коем случае не должен забывать хирург – подбирать тип и «степень» вмешательства необходимо исходя из образа жизни, который пациент планирует дальше вести. Чтобы те ограничения, с которыми человек столкнется после проведения хирургического лечения, не перечеркнули весь достигнутый эффект от операции.

Хирургическая конференция, которая прошла в «СМ-Клиника» в Новых Черёмушках – пример успешного обмена опытом и случаями из клинической практики специалистов различных медицинских центров холдинга. Это прекрасная возможность увидеть, что уже сделано, и наметить точки роста, подчеркнул в заключительном слове главный хирург холдинга, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН Валерий Николаевич Егиев.

Лицензии