Переломы надколенника

Переломы надколенника – патологическое травматическое состояние, характеризующееся нарушением целостности коленной чашечки в результате травмы. По статистике они составляют 1,5% от общего количества повреждений опорно-двигательной системы и чаще встречаются у людей пожилого и среднего возраста. Основными причинами таких травм считаются:

• удар коленной чашечкой об острый твердый предмет;
• падение на согнутое колено.

Это два вида прямой травмы коленной чашечки. Также в практике ортопедов-травматологов нередко встречается непрямая травма колена. Возникновение такого повреждения возможно при резком внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра.

Любой перелом надколенника, со смещением или без смещения, сопровождает ограничение разгибания голени, боль, усиливающаяся при сгибании ноги в колене и выраженная припухлость сустава. Если при травме произошло смещение костных элементов, ходьба становится невозможной. Такие повреждения лечатся только хирургически.

Встречаются и смешанные травмы надколенника, возникающие при сочетании элементов непрямой и прямой травмы и повреждением сгибательного аппарата (сухожильных волокон четырехглавой мышцы). В такой ситуации обязательно хирургическое лечение, так как при разрыве сухожилий обломки коленной чашечки отходят друг от друга на значительное расстояние.

На сегодняшний день в практике травматологов применяется следующая классификация переломов коленного сустава:

• повреждение мениска;
• перелом 1 мыщелка и кости бедра;
• травма мыщелка большеберцовой кости без смещения;
• повреждение голени с подвывихом (в этом случае пострадать может как один, так и оба мыщелка);
• травма 2 мыщелков вследствие вертикального воздействия на сустав, сопровождающееся смещением.

Достаточно часто встречаются комбинированные травмы, что затрудняет установление диагноза и дальнейшее лечение.

При назначении лечения травматологи-ортопеды применяют классификацию перелома надколенника в зависимости от особенности травмы. Она выделяет следующие виды повреждений:

• без смещения; в эту группу входят простые переломы, не представляющие сложностей в лечении;
• со смещением; это сложные, оскольчатые (звездчатые), поперечные, краевые травмы, требующие хирургического лечения;
• закрытые; такие повреждения не сопровождаются разрывом мягких тканей и кожных покровов;
• открытые; приводят к появлению открытой раны, через которую выглядывают костные структуры.

Часто травматологи используют и универсальную классификацию АО/ASIF (Ассоциации остеосинтеза). Согласно ей выделяют 3 вида переломов надколенника, каждый из которых имеет свои характерные особенности.

• Тип А – внесуставной, тела и отрывной. Характеризуется разрывом разгибательного механизма. При такой разновидности повреждения требуется операция.
• Тип В – частично суставной, вертикальный, латеральный, медиальный и оскольчатый. В этом случае сохранена целостность разгибательного механизма. Пациенту с такой травмой обычно назначают консервативную терапию. Хирургическое вмешательство требуется только в том случае, когда присутствует угроза вторичных смещений или имеются внутрисуставные патологические нарушения.
• Тип С – полностью суставной, поперечный, поперечно-оскольчатый, комплексный. Разгибательный механизм разорван и нужна операция.

Основными клиническими признаками, свидетельствующими о переломе надколенника, являются:

• обширная гематома;
• патологическая подвижность колена;
• визуально заметная деформация сустава;
• отечность мягких тканей в области колена;
• отчетливо слышимый хруст костных обломков;
• выраженный болевой синдром, локализованный в коленной чашечке;
• определение при пальпации щели, локализованной между образовавшимися от удара фрагментами надколенника;
• явная потеря ногой опороспособности: ходьба с посторонней помощью возможна только в случае неосложненного закрытого перелома без смещения.

Если человек получил травму надколенника без смещения, то он с трудом, но сможет ходить. При этом он будет ощущать сильную боль и хромать. Даже минимальное смещение костных фрагментов приводит к полной потерей возможности согнуть ногу в колене.

Тактику лечения травм коленной чашечки травматолог выбирает после получения результатов диагностического исследования. Основное влияние на выбор оптимального в конкретной ситуации протокола лечения оказывают степень повреждения коленного сустава, количества костных отломков и отдаленности их смещения относительно друг друга. Лечение переломов надколенника без смещения или с минимальным, до 2-3 мм смещением, проводится консервативным методом. Однако простые травмы в этой области встречаются редко, а в остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство. Из этого следует, что операция при переломе надколенника является методикой выбора.

Самой популярной операцией при травмах этой анатомической области является остеосинтез. Этот метод хирургического лечения переломов позволяет наиболее точно их сопоставить, вернув кости естественное строение, а затем срастить. Остеосинтез может проводиться внутренним или наружным способом с применением нескольких методик: внутрикостной, накостной, чрескостной. Отломки пораженной кости фиксируют с помощью различных конструкций из биосовместимых сплавов, предварительно плотно прижав их друг к другу. Послеоперационный период восстановления может продолжаться до полугода.

Для лечения переломов надколенника со смещением хирурги-травматологи до сих пор широко применяют «старые», предложенные еще в конце XIX века, способы остеосинтеза. Их используют как изолированно, так и в сочетании друг с другом, что не меняет сущности операции. В наши дни методиками выбора остались три способа остеосинтеза.

• Обводной проволокой (cerclage). Проволоку из гипоаллергенного металла проводят через костные каналы отломков и соединяют по бокам надколенника до достижения прочной фиксации.
• Циркулярный шов мягким материалом. Метод заключается в сшивании препателлярного апоневроза с боковым разгибательным аппаратом и последующим наложением кругового шелкового шва. Данная методика имела долгие годы широкое распространение, а сейчас применяется как предмет многочисленных модификаций.
• Остеосинтез шурупами. Обломки костей плотно сочленяют одним или несколькими винтами, имеющими глубокую нарезку.

Но чаще всего в клинической практике применяют остеосинтез надколенника по Веберу. Проводится эта разновидность операции в несколько последовательных этапов.

1. Ассистент удерживает костные отломки репозиционными щипцами, наклоняя их линией перелома фронтально к хирургу.
2. Травматолог-хирург делает в них 2 параллельных канала, в которые вводит спицы Киршнера. 
3. Через отверстия выполняют репозицию отломков.

Вокруг спиц проводят проволоку, натягивают ее и закручивают. Чтобы добиться более равномерного стягивания, лучше всего создавать на боковых концах две проволочные петли, одномоментно затягивая их и зажимая зажимами. После операции проверяют стабильность фиксации обломков при сгибании колена, делают контрольную рентгенографию, дренируют рану и послойно ушивают.

В некоторых случаях при многооскольчатых переломах и невозможности восстановления надколенника из-за его полной раздробленности применяют иссекающие операции – удаляют крупные костные фрагменты или весь надколенник. Однако если есть надежда спасти коленную чашечку, такое хирургическое вмешательство не рекомендуется.

После полного сращения костных структур пациенту индивидуально, по показаниям, назначают реабилитацию. Восстановительные мероприятия направлены на сохранение двигательных функций и мышечной силы колена. В перечень реабилитационных мероприятий входят:

• массаж;
• физиопроцедуры;
• мануальная терапия (при возможности);
• специально подобранный комплекс упражнений лечебной физкультуры.

Рекомендованные врачом физические упражнения не должны сопровождаться появлением болезненности. Нагрузки на прооперированное колено следует увеличивать постепенно. Во время реабилитационного периода все изменения в состоянии пациента контролируются с помощью сравнительного анализа рентгеновских снимков.