Диабетическая ретинопатия
Общая информация
Диабетическая ретинопатия – грозное осложнение сахарного диабета, характеризующееся поражением кровеносных сосудов и других структур сетчатки, влекущее за собой нарушения зрения вплоть до полной его потери – слепоты. Сопровождает течение сахарного диабета обоих типов, но у пациентов с инсулинзависимой формой болезни развивается чаще и быстрее, чем с инсулиннезависимой. Регулярные профилактические осмотры у офтальмолога помогут выявить патологию сетчатки на начальной стадии и сохранить зрение.
Глюкоза, концентрация которой в крови пациентов, страдающих сахарным диабетом, значительно повышена, оказывает токсическое воздействие на кровеносные сосуды, нарушает процессы обмена веществ. В результате этого сосуды теряют эластичность, становятся проницаемыми, хрупкими, в их стенках формируются участки расширения – аневризмы, которые, лопаясь, приводят к кровоизлияниям в сетчатку. Пораженные артериолы тромбируются, не могут полноценно кровоснабжать сетчатку – возникают участки, испытывающие кислородное голодание – ишемию. Это, в свою очередь, инициирует процесс образования новых сосудов, которые, увы, проблему не решают. Такие изменения возникают в сосудистой сети сетчатки при диабетической ретинопатии.
Эта патология развивается у 90% лиц с диабетом I типа и у двух из пяти пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа. Вероятность ее тем выше, чем меньше контролируется уровень глюкозы. Именно поэтому первоочередная задача лечения любой из форм диабета – поддерживать гликемию в пределах нормальных значений.
Причины
Вероятность развития и темпы прогрессирования диабетической ретинопатии зависят от факторов риска, среди которых:
- молодой возраст;
- «стаж» диабета (длительность болезни);
- уровень глюкозы крови;
- дисбаланс уровня липидов в крови;
- артериальная гипертензия;
- хроническая дисфункция почек;
- избыточная масса тела, ожирение;
- метаболический синдром;
- период беременности;
- наличие вредных привычек (особенно курения).
Классификация
Исходя из характера морфологических изменений сосудов сетчатки различают три стадии диабетической ретинопатии:
- I – непролиферативная. Характеризуется наличием на сосудах аневризм, пропитыванием сквозь их стенки жидкой части крови с образованием на сетчатке отека. Зрение на этой стадии пострадает лишь в том случае, если разовьется отек центральной (макулярной) зоны сетчатки, в остальных ситуациях жалобы на зрение у пациентов отсутствуют.
- II – препролиферативная. Артериолы закупорены тромбами – прогрессирует ишемия сетчатки, на ней формируются многочисленные кровоизлияния.
- III – пролиферативная. Характеризуется разноплановыми изменениями глазного дна: в сетчатке и области диска зрительного нерва визуализируются новые сосуды (неоваскуляризация), между артериолами – шунты, вены – расширены, извиты, имеет место множество кровоизлияний и участков пролиферации фиброзной ткани (рубцов и спаек).
По распространенности структурных изменений на глазном дне выделяют 4 степени тяжести процесса:
- I – поражена область одной сосудистой аркады;
- II – определяются нарушения в области диска зрительного нерва;
- III – сочетает в себе признаки предыдущих двух степеней;
- IV – имеют место изменения всего глазного дна.
Симптомы
Дебютирует эта патология бессимптомно, при этом неуклонно прогрессируя. На первой стадии процесса она ничем себя не проявляет и может быть обнаружена только при осмотре офтальмологом глазного дна. По мере усугубления процесса со временем пациент замечает снижение четкости зрения – ему становится сложнее работать с мелкими деталями, писать, читать или набирать на компьютере текст. Также признаками диабетической ретинопатии являются паутина или пелена, возникающие перед глазами черные или серые плотные подвижные, плавающие пятна, которые свидетельствуют о кровотечении в сетчатку и исчезают после их рассасывания.
Массивные кровоизлияния в ткани стекловидного тела приводят к значительному снижению либо полной потере зрения.
Диагностика
Чтобы своевременно выявить первые признаки данной патологии, пациенту, страдающему сахарным диабетом, следует дважды в год проходить профилактический осмотр у офтальмолога даже при полном отсутствии проблем со зрением.
Диагностика диабетической ретинопатии включает:
- сбор жалоб, истории болезни;
- определение остроты зрения – визометрию;
- определение полей зрения – периметрию;
- исследование состояния переднего отрезка глаза (век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, хрусталика) – биомикроскопию;
- осмотр глазного дна – офтальмоскопию;
- измерение давления внутри глаза – тонометрию по Маклакову;
- УЗИ глаза;
- электроретинографию;
- флюоресцентную ангиографию;
- оптическую когерентную томографию (ОКТ);
- лазерную сканирующую томографию сетчатки.
Наибольшую ценность в отношении диагностики диабетического поражения сетчатки играет офтальмоскопия, которая позволяет врачу воочию оценить характер патологических изменений глазного дна и определить стадию заболевания. Чтобы при последующих осмотрах иметь возможность определить динамику процесса, окулист выполнит фотографии глазного дна, используя фундус-камеру.
Объем обследований врач назначает пациенту исходя из конкретной клинической ситуации – особенностей течения именно его случая болезни.
Чтобы уточнить соматическое состояние, оценить факторы риска, которые могут повлиять на течение диабетической ретинопатии, пациенту будут назначены:
- биохимический анализ крови (уровень гликемии, липидограмма);
- содержание глюкозы в моче;
- ЭКГ;
- эхокардиография;
- суточное мониторирование артериального давления;
- УЗИ сосудов почек;
- консультации кардиолога, нефролога, терапевта – по показаниям.
Операции при диабетической ретинопатии
Начальная стадия патологии подлежит консервативному лечению. Оно направлено в первую очередь на стабилизацию показателей глюкозы крови, артериального давления, холестерина и прочих. Пациенту назначают инсулин, антигипертензивные и снижающие уровень липидов в крови препараты, средства, улучшающие состояние сосудов, препятствующие тромбообразованию. Массивный отек в области сетчатки требует выполнения инъекций глюкокортикоидов в толщу стекловидного тела глазного яблока.
Лечение прогрессирующей диабетической ретинопатии заключается в проведении лазерной коагуляции сетчатки. Метод позволяет подавить неоваскуляризацию, исключить из кровотока высокопроницаемые, ломкие сосуды, снизить риск отслойки сетчатки.
Показания:
- массивный отек центральной части сетчатки (экссудативная макулопатия);
- выраженная ишемия сетчатки;
- неоваскуляризация (появление новых сосудов) в области сетчатой оболочки, диска зрительного нерва, радужки;
- усугубление процесса на глазном дне в течение полугода после полной компенсации сахарного диабета.
В зависимости от особенностей патологического процесса лазерная фотокоагуляция может быть выполнена одним из трех методов:
В случае сопутствующего диабетической ретинопатии помутнения оптических сред глаза вместо лазерной коагуляции может быть проведена транссклеральная криоретинопексия – разрушение патологических участков сетчатки холодовым воздействием.
Неуклонно прогрессирующая тяжелая пролиферативная форма ретинопатии с гемофтальмом или начинающейся отслойкой сетчатки требует проведения витрэктомии – удаления стекловидного тела, скоплений крови с рассечением рубцовых тяжей и прижиганием кровоточащих сосудов. Иногда только этот радикальный метод лечения помогает пациенту частично сохранить зрение при сахарном диабете.
Экспертное мнение врача
Консультируя пациентов с диабетической ретинопатией, я часто сталкиваюсь с тем, что они ждут от лазерной фотокоагуляции полного выздоровления и восстановления зрения. Увы, это не так. Этот метод лечения укрепляет сетчатку глаза и сосуды, локализованные в данной области. Он не улучшает зрение, но временно останавливает его ухудшение.
Патологические изменения сосудов могут возникнуть вновь при воздействии на организм факторов риска. Поэтому главная задача пациента после операции – всеми силами стремиться достичь компенсации сахарного диабета (гликемии в пределах допустимых значений), нормализации артериального давления, уровня липидов крови и массы тела.
Внимательное отношение пациента к своему здоровью, регулярные профилактические осмотры у офтальмолога помогут избежать прогрессирования диабетической ретинопатии и сохранят зрение надолго.
Врач-офтальмолог, лазерный хирург, к.м.н., доцент
Реабилитация
Поскольку лазер разрушает нервные окончания в сетчатке, которые отвечают за получение и передачу визуальных импульсов, после лазерной фотокоагуляции зрение пациента может несколько ухудшиться. Однако степень его снижения несоизмерима с последствиями ретинопатии, которые возникнут при отказе от лечения.
Также сразу после вмешательства пациент может отмечать боль в глазу и повышенную чувствительность к световым раздражителям.
В течение 1-2 недель после лазерной операции пациенту следует носить на улице солнцезащитные очки и избегать повышенной нагрузки на орган зрения.
Вопрос-ответ
Так называют осложнение сахарного диабета, при котором поражаются кровеносные сосуды и другие ткани сетчатки. Приводит к нарушениям зрения вплоть до полной его потери – слепоты.
Начальная стадия патологического процесса может быть временно скорректирована образом жизни, устранением факторов риска и медикаментами. Но при усугублении поражения сетчатки лучше не затягивать с эффективным оперативным лечением.
Вернуть зрение на исходный уровень, увы, нельзя. Качественно проведенная операция поможет устранить имеющиеся на момент вмешательства патологические изменения сетчатки. Чтобы процесс не активизировался вновь, пациенту следует уделять много внимания правильному образу жизни – коррекции факторов риска, вызывающих прогрессирование ретинопатии.
Источники
Офтальмология. Национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 736 с.
Астахов Ю. С., Шадричев Ф. Е., Лисочкина А. Б. Диабетическая ретинопатия. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 139-163.
Ермакова Н. А., Диабетическая ретинопатия. Клиника, диагностика, классификация, лечение // Русский медицинский журнал. Клиническая офтальмология. — 2013. — № 1. — С. 33-36.
Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия. Результаты международных многоцентровых исследований. Сахарный диабет. 2010;13(1):80-87.
Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. – М.– 2000.– №1. – Т. 1. – С. 15 18.
Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных с диабетическими поражениями сетчатки // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – СПб. – 2000.– 19 с.
Лицензии
в соответствии с рекомендациями Минздрава
