Кистозный макулярный отек (посттромботическая ретинопатия)
Общая информация
Кистозный макулярный отек представляет собой накопление жидкости в нейроэпителии сетчатки глаза, что проявляется снижением остроты зрения, искажением линий и появлением пятен перед глазами. Это патологическое состояние развивается на фоне перенесенного тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей.
Лечением кистозного макулярного отека занимается врач офтальмолог.
В основе кистозного макулярного отека лежит тромбоз главной или периферических ветвей центральной вены сетчатки. По этим сосудам кровь оттекает от сетчатой оболочки глаза, основной части глаза, которая воспринимает зрительные образы и преобразует их в нервный импульс, передавая по зрительным путям в головной мозг для обработки. На фоне тромбоза нарушается отток крови, давление в вене повышается, и плазма постепенно начинает пропотевать в межклеточное пространство. Жидкость, скапливаясь между слоями сетчатки, разобщает их, вызывает ишемию клеток и нарушение их функции, что и проявляется ухудшением зрительных функций.
Механизм повреждения сетчатки на фоне тромбоза многогранен. Основной патогенетический механизм это нарушение функционирования внутренней стенки (эндотелия) сосудов на фоне изменения скорости кровотока. В результате запускаются процессы сужения сосуда, развития воспалительной реакции, пропотевания жидкости через стенку сосуда и к появлению кистовидных полостей в сетчатке. Кистозный макулярный отек вызывает сдавление ткани и ишемию, что отражается на качестве зрения.
Как показывают клинические наблюдения, кистозный макулярный отек не приводит к полной слепоте, однако период восстановления зрительных функций достаточно продолжительный – от 2 месяцев до полугода. Если же отечность центральной зоны сетчатки сохраняется дольше 6 месяцев, то такое состояние расценивается как хроническое. Для него характерно постепенное замещение нейроэпителия фиброзной тканью и связанного с этим снижения центрального зрения. Поэтому так важно как можно раньше установить правильный диагноз.
На фоне длительного существования кистозного отека макулы отдельные полости могут даже сливаться друг с другом, формируя большую кисту. Такое состояние способно привести к разрыву сетчатки и стойким нарушениям центрального зрения. Чтобы этого не допустить, при малейших нарушениях зрительного восприятия стоит обращаться к офтальмологу.
Виды
Кистозный макулярный отек классифицируется по длительности существования:
- острый – сохраняется до 4 месяцев;
- хронический – сохраняется дольше 6 месяцев;
- рецидивирующий – после лечения, спустя некоторое время, появляется вновь (как правило, это связано с отсутствием адекватной компенсации основного заболевания).
Симптомы
Кистозный макулярный отек характеризуется следующими симптомами:
- нечеткие зрительные образы – смазанная картина появляется преимущественно в центральной части, периферические отделы «картинки», как правило, не изменены;
- невозможность сфокусироваться;
- искажение прямых линий – предметы кажутся изогнутыми;
- серое пятно перед глазом
- розоватое окрашивание зрительного образа (этот симптом встречается не всегда).
Причины кистозного макулярного отека
Повышают вероятность тромбоза центральной вены сетчатки и последующего развития кистозного макулярного отека следующие факторы:
- варикозное расширение вен;
- сахарный диабет;
- проведенные операции на глазном яблоке и его структурах;
- воспалительные поражения сосудистой оболочки глаза;
- травмы глазного яблока;
- опухоли глазных структур доброкачественной и злокачественной природы;
- повышенное внутриглазное давление;
- атеросклеротическое поражение сосудов;
- ревматическая болезнь;
- заболевания почек;
- повышенное артериальное давление (особенно опасны резкие подъемы и снижения);
- первичные и вторичные нарушения свертывающей активности крови.
Диагностика
Для объективной диагностики кистозного макулярного отека и его последствий применяются следующие методы обследования:
- Визометрия – определение остроты зрения по специальным таблицам. Позволяет оценить, насколько снижены зрительные функции.
- Офтальмоскопия – осмотр глазного дна на фоне расширенного зрачка. Для увеличения изображения применяется асферическая линза или линза Гольдмана. Офтальмолог особое внимание обращает на центральную часть сетчатки – макулу.
- Оптическая когерентная томография – позволяет непосредственно оценить толщину и состояние сетчатой оболочки глаза. Является «золотым» стандартом диагностики кистозного макулярного отека.
Консервативное лечение
Выбор наиболее рационального метода лечения зависит от результатов дополнительных методов обследования и общего состояния здоровья пациента. Вовремя проведенное дифференцированное лечение улучшает исходы кистозного макулярного отека и помогает восстановить зрительные функции.
Консервативное офтальмологическое лечение отека системными препаратами малоэффективно. Противовоспалительные капли местно могут применяться с вспомогательной целью, но основными методами лечения являются интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза и глюкокортикостероидов в виде имплантата, а так же лазерная коагуляция сетчатки.
Некоторым пациентам в легких случаях могут назначаться инстилляции в глаза нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов. Эти препараты помогают уменьшать выраженность отека, но эффективны не всегда, особенно при сформировавшихся полостях в сетчатке глаза.
Витреоретинальные инъекции заключаются в введении в стекловидное тело лекарственных препаратов (ингибиторов ангиогенеза и гормонов). Эти средства помогают рассасывать внеклеточную жидкость и предупреждать рост новых сосудов, имеющих слабую стенку, которая может в любой момент привести к образованию кровоизлияния.
Системное консервативное лечение является дополнительным к основному виду офтальмологической помощи и направлено на коррекцию тех нарушений, которые создают предпосылки для появления и прогрессирования кистозного отека сетчатки:
- при сахарном диабете эндокринолог проводит коррекцию уровня гликемии;
- при гипертензии эндокринолог назначает гипотензивную терапию;
- при повышенной склонности крови к тромбозам гематолог подбирает антиагрегантную и/или антикоагулянтную терапию и т.д.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано, если толщина отека нейроэпителия меньше 450 мкм. Малоинвазивная операция проводится в амбулаторных условиях – госпитализация пациента не требуется.
Учитывая, что в основе кистозного отека макулы лежит тромбоз питающего сосуда, то для повышения эффективности хирургического лечения проводится предоперационная диагностика. Обследование направлено на выявление причин и предрасполагающих факторов повышения тромбогенного потенциала крови. В программу обследования входят:
- консультация кардиолога;
- коагулограмма и другие анализы, позволяющие оценить активности системы свертывания крови;
- определение концентрации глюкозы крови;
- ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей.
Хирургическая операция заключается в лазерной коагуляции сетчатки желтым лазером, которое в «СМ-Клиника» проводится в микроимпульсном или классическом режиме или на аппарате Iridex 577. Лазеркоагуляция осуществляется в области отека нейроэпителия вокруг макулы, что позволяет предупреждать дальнейшее прогрессирование патологического процесса и способствует более быстрому и эффективному рассасыванию внеклеточной жидкости, а так же в зонах неперфузии (где нет кровоснабжения) , где возможен рост новообразованных сосудов, угрожающих кровоизлияниями, пролиферативным процессом, и даже отслойкой сетчатки.
Однако перед проведением операции обязательно проводится обследование и консервативное лечение макулярного отека, чтобы снизить его до 450 мкм, а так же исключаются и корректируются возможные противопоказания, которые могут ухудшать результат. Так, от проведения лазеркоагуляции отказываются при наличии некомпенсированного сахарного диабета, некоррегированной артериальной гипертензии, воспалении переднего отрезка глаза или при помутнении оптических сред.
В тяжелых и запущенных случаях для «спасения» сетчатки в рамках хирургического лечения может проводиться витрэктомия – это офтальмологическая операция по удалению стекловидного тела и тех патологических пролиферативных тяжей, которые тянут сетчатку в противоположном направлении, приводя к ее отслойке.
Экспертное мнение врача
Отек макулы – одна из частых причин снижения зрения при нарушении оттока крови по венам глаза. Без своевременного лечения может приводить к ухудшению качества жизни и возможной инвалидизации по причине развивающегося снижения зрительных функций. Сетчатка по своему строению является нервной тканью, поэтому при длительной ишемии и нарушении питания страдает выраженно и повреждение необратимо. Чтобы избежать стойкого ухудшения зрительных функций, важно как можно раньше обратиться за офтальмологической помощью. Это поможет защитить клетки нейроэпителия от безвозвратной гибели.
Врач-офтальмолог, офтальмохирург
Профилактика
Кистозный макулярный отек – это всегда вторичная патология, которая развивается при отсутствии адекватной коррекции основного заболевания. Поэтому пациентам важно придерживаться таких правил:
- контролировать артериальное давление, а при диагностировании артериальной гипертензии – ежедневно принимать назначенные врачом гипотензивные препараты;
- пациентам с сахарным диабетом следует измерять уровень сахара в крови, придерживаться диеты и рекомендованного ритма физической активности, принимать прописанные препараты в установленное время;
- при наличии повышенной свертываемости крови нормализовать ее с помощью препаратов, предупреждающих агрегацию тромбоцитов и активацию факторов свертывания.
- При выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей – хирургическое лечение проблемы.
Реабилитация после хирургического лечения
В течение 2-3 недель после лазеркоагуляции зоны отека сетчатки рекомендуется придерживаться следующих правил:
- проводить закапывание капель противовоспалительного и антисептического действия для предупреждения инфекционных осложнений и ускорения периода реабилитации;
- воздержаться от посещения бани и сауны, приема горячей ванны и горячего душа;
- не заниматься интенсивным спортом и подъемом тяжестей;
- носить солнцезащитные очки и широкополые шляпы.
- Не принимать алкогольные и газированные напитки.
- Не работать в наклоне вниз головой (на дачном участке, не мыть полы руками и т.п.).
Вопрос-ответ
Лечение и диагностику проводит офтальмолог.
Нет, это амбулаторная процедура, которая выполняется под местным обезболиванием. Пациенты могут ощущать яркие вспышки лазера и незначительное покалывание.
В отсутствие своевременного лечения могут сформироваться большие полости, при разрыве которых происходит повреждение сетчатки. К тому же, длительное существование отека чревато ишемическим повреждением, гибелью клеток или замещением клеток нейроэпителия фиброзными структурами, что приводит к непосредственному снижению остроты и качества зрения. Образующиеся пролиферативные тракции повышают вероятность локальной отслойки сетчатой оболочки.
Источники
Астахов Ю.С. Окклюзия вен сетчатки. Эковектор. 2010, Москва.
Злобин И.В. Прогнозирование эффективности ангиогенного лечения макулярного отека, обусловленного окклюзией вен сетчатки: дис. … канд. мед. наук. М.; 2017: 156.
Лазерная хирургия сетчатки: Атлас. Под ред. проф. А.Г. Щуко. Иркутск: Иркутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России; 2019: 192.
Щуко А.Г., Букина В.В., Юрьева Т.Н., Акуленко М.В., Злобина А.Н. Тактика ведения пациентов с ретинальной артериальной макроаневризмой. Офтальмохирургия. 2015;2: 62.
Лицензии
в соответствии с рекомендациями Минздрава
