Переломы плечевой кости
Общая информация
Плечевая кость – это основа плеча и рычаг для движения руки. Ее нижний конец участвует в образовании локтевого сустава, а нижний – плечевого. Такое строение делает эту кость уязвимой для переломов в нескольких анатомических образованиях. В связи с этим нужно коротко рассмотреть строение этой кости. Она имеет 2 конца, верхний и нижний, а также тело, которое называется диафиз. Верхний (проксимальный) конец состоит из головки, сочленяющейся с суставной впадиной лопатки. Это соединение образует плечевой сустав. От остальной кости головку отделяет канавка, носящая название анатомической шейки.
За этой канавкой находятся 2 бугорка, малый и большой, между которыми проходит межбугорковая борозда. Чуть ниже их, на границе с телом кости, есть небольшое сужение, которое называют анатомическая шейка. Как раз в ней чаще всего бывают переломы плеча. Нижний (дистальный) конец состоит из шаровидной головки и двух выступов, которые называются латеральный и медиальный надмыщелок. Эти выступы служат для прикрепления мышц и связок. Дистальная часть плечевой кости совместно с лучевой и локтевой образуют локтевой сустав.
Сломать можно любую часть кости, но внутрисуставные повреждения в дистальном и проксимальном концах кости (локтевой и плечевой сустав), считаются самыми тяжелыми. Это связано с их сложным анатомическим строением, вовлечением в перелом одновременно нескольких костей сразу и с находящимся в непосредственной близости нервно-сосудистым пучком. При внутрисуставных травмах часто встречаются осложнения. К ним приводят ухудшающие результат лечения ошибки, допущенные при диагностике и лечении. Следствием нередко становится инвалидизация человека.
Классификация
Шифр перелома плечевой кости по МКБ-10 S42. Переломы проксимального отдела могут быть нескольких видов.
- Внутрисуставными (надбугорковыми). К ним относят переломы анатомической шейки и головки. К переломам головки относятся 2 вида – оскольчатый и переломовывих. Это редкие травмы, встречающиеся в основном у пожилых людей. Данные виды переломов плеча и плечевой кости имеют непосредственную связь с падением человека на плечевой или локтевой суставы. В результате травмы головка дробится на осколки или сминается (импрессия), а иногда происходит переломовывих (сочетание двух видов травм).
- Внесуставными (подбугорковыми). В эту группу входят изолированные переломы малого и большого бугорков, а также чрезбугорковые, когда человек ломает руку на уровне хирургической шейки.
К перелому диафиза плечевой кости, носящему название диафизарный, приводят удары по плечу или падения на руку. Такие травмы могут быть оскольчатыми, винтообразными, поперечными, косыми, вколоченными и часто сочетаются с повреждением вен, артерий или лучевого нерва.
В дистальном отделе плечевой кости возможны внесуставные (надмыщелковые) и внутрисуставные повреждения. К последним относят три вида переломов: межмыщелковые, головчатого возвышения и блока.
Также в клинической практике травматологов в классификацию переломов плечевой кости (плеча) включены следующие группы:
- по степени повреждения: открытые (с разрывами слизистой и кожи) и закрытые (нарушена только целостность костных структур);
- по наличию смещения: костные отломки смещены относительно друг друга или внешне анатомическая форма кости сохранена;
- по целостности линии разлома: простые и сложные (фрагментарные и оскольчатые);
- по наличию осложнений: неосложненные и осложнённые, то есть спровоцировавшие развитие травматического шока, остеомиелита, раневой инфекции, кровотечения, сепсиса.
Симптомы переломов плеча (плечевой кости)
Переломы – достаточно распространенное явление, и 7% из общего их количества приходится на плечевую кость. Ее можно травмировать в нижнем, среднем или верхнем отделе. Набор признаков перелома плечевой кости (плеча) в каждом случае будет разным. То есть симптоматика зависит от конкретного вида травмы.
Перелом верхнего отдела
Общим симптомом в этом случае считается боль в области плечевого сустава. Если перелом вколоченный, возникнет выраженная отечность, а активные движения сопровождаются болезненностью. В случае травм со смещением симптоматика выражена ярче. Поврежденный сустав отекает, деформируется, человек с трудом терпит боль, фрагменты кости издают хруст, рука укорочена. Наиболее специфичной для травмы этого отдела симптоматикой считается:
- резкие, острые боли;
- явственно слышимый хруст при пальпации;
- полное ограничение подвижности конечности;
- выраженная отечность вокруг места поражения;
- видимое скопление крови под кожей (большая гематома).
Перелом среднего плечевого отдела
Характерной для травм такой локализации симптоматикой является:
- сильная отечность;
- интенсивные, ярко выраженные боли;
- заметное свисание кисти из-за повреждения нервных окончаний;
- видимая деформация конечности, спровоцированная сдвижением отломков;
- практически полное нарушение функциональности руки из-за ограничения движений в локте и плече;
- обширная гематома в зоне травмы, вызванная значительным количеством скопившейся под кожей крови.
В случае повреждения отломком кости лучевого нерва пострадавший человек теряет способность разгибать и сгибать пальцы, двигать кистью.
Перелом нижнего отдела
При сломанном мыщелке появляются отечность и боли в области локтя. Обычно для подобных повреждений характерно и развитие гемартроза, так как в локтевом суставе скапливается большое количество кровяных масс. Это приводит к усилению отечности и боли.
Для надмыщелковых повреждений характерны:
- отечность;
- подкожное кровоизлияние;
- ограничение подвижности конечности;
- деформация локтя – его западание и смещение;
- резкая боль и отек, локализованные над локтем.
Разгибательный перелом визуально укорачивает предплечевую часть, а сгибательный удлиняет ее. Однако эта деформация заметна только в первые несколько часов часы после травмирования. Далее из-за выраженной отечности этот симптом не будет заметен.
При чрезмыщелковом переломе, характерном в основном для детей, к отечности, обширной гематоме и боли присоединяется выход из строя сустава. Но ограниченность движений через некоторое время исчезнет.
Диагностика
Пострадавшего нужно экстренно доставить в травмпункт, где его осмотрит травматолог. Он проводит пальпацию области поврежденного сустава, которая показывает некоторые специфические признаки:
- при нажатии на локоть или постукивании по нему болезненные ощущения значительно усиливаются;
- при пальпации плечевого сустава, если имеет место переломовывих, головка плеча отсутствует на ее привычном месте;
- во время пальпации области сустава появляется специфичный звук, который напоминает лопающиеся пузырьки – это задевают друг о друга острые края отломков;
- при ощупывании травматологом поврежденного плеча и совершении некоторых движений, он пытается ощутить, какие части кости неподвижны, а какие смещаются.
Окончательный диагноз перелома плечевой кости можно поставить после проведения лучевого обследования. Обычно делают рентген, но по показаниям он может быть дополнен МРТ или УЗИ.
Для постановки точного диагноза и определения правильной тактики лечения важно, чтобы проводил диагностику квалифицированный врач, травматолог или ортопед.
Операции при переломах плечевой кости
Для хирургического лечения перелома плеча применяются различные виды остеосинтеза.
Классификация остеосинтеза зависит от техники проведения:
- внутренний (погружной) – обломки соединяют с помощью пластин, штифтов и других конструкций;
- наружный чрескостный – чтобы предупредить смещение обломков, применяют дистракционно-компрессионные устройства (секторные, циркулярные, двусторонние, односторонние, полуциркулярные, комбинированные);
- комбинированный метод — сочетание погружного и наружного остеосинтеза.
Внутренний остеосинтез плечевой кости также подразделяют на несколько групп:
- накостный — применяют пластины различных размеров и форм;
- внутрикостный — соединяющий элемент вводят непосредственно в трубчатую кость.
Внутрикостный метод заключается во введении в полость обоих отломков фиксирующего материала. Также может быть использован накостный остеосинтез. В этом случае фиксацию костных отломков проводят с помощью пластин различной формы и толщины, которые крепят к кости винтами или шурупами. Оба метода доказали свою эффективность на практике. Благодаря им возможно полное восстановление функциональности сустава.
При внутрисуставном переломе, то есть травмировании головки плечевой кости с повреждением шейки, отрывом центральной части, опасным смещением, методом выбора становится открытая фиксация. Применение такой формы оперативного вмешательства возможно при целостности хряща и нормальном кровоснабжении. В том случае, если головка раздроблена и ухудшен кровоток, для восстановления сустава лучше всего подойдет эндопротезирование.
На выбор метода в каждой конкретной ситуации влияние оказывает несколько факторов:
- характер травмы;
- возраст и сфера деятельности пациента.
Такое вмешательство требуется при тяжелых переломах. Абсолютными показаниями к операции являются:
- наличие ложных суставов;
- переломы обеих плечевых костей;
- множественные открытые переломы кости;
- патологическое травмирование плечевой кости при костных заболеваниях.
В ходе операции костные осколки совмещаются в естественном для них анатомическом положении, после чего фиксируются для предупреждения смещения и создания условий для формирования новых костных тканей. Металлические конструкции, устанавливаемые при операции, чаще всего сделаны из титанового сплава. Они биосовместимы с человеческим организмом, долговечны и надежны. К тому же этот сплав не является противопоказанием для МРТ и не определяется металлоискателями. Также могут применяться керамика, кобальт-хром-молибденовые сплавы и другие гипоаллергенные синтетические материалы, совместимые с тканями организма.
Существует несколько особенностей хирургического лечения переломов плечевой кости в зависимости от области разлома костных тканей.
- Переломы плечевой кости. В основном кости сращивают при помощи различных погружных фиксаторов. В сложных случаях, при множественных тяжелых повреждениях костных и мягких тканей, операцию проводят методом внешней фиксации. Множественные костные осколки объединяют пластиной и скрепляют для повышения стабильности винтами.
- Переломы дистальной части. При множественном сложном переломе проводят внешнюю фиксацию костных осколков. При метафизарном измельчении в локтевой и лучевой кости, коротком дистальном суставном участке применяют стереотипные методы остеосинтеза, проводя предварительно настройку угловой пластины.
- Переломы предплечья. Репозиция фрагментов требуется в нескольких случаях: при переломах диафизов двух костей предплечья, головки или шейки лучевой кости, повреждениях локтевой кости. Если перелом находится в проксимальной части локтевой кости, остеосинтез проводят с помощью пластин или методом внешней фиксации. Переломы шейки лучевой кости фиксируют Т-подобной пластиной с последующим плакированием для обеспечения репозиции надежности. При сложных множественных переломах средней и верхней части предплечья проводят внешнюю фиксацию осколков.
Мнение врача
Сложные, со смещением или открытые, переломы плечевой кости редкие, но очень серьезные травмы. Они не имеют возрастной привязки, хотя в группе повышенного риска находятся чрезмерно активные дети, пожилые люди. Им следует быть очень аккуратными, чтобы исключить риски неожиданных падений. Но если все-же неприятность произошла, проведенный опытным травматологом остеосинтез позволит быстро вернуться к нормальной жизни. Эта операция позволяет быстрее восстанавливаться после сложных переломов плеча, а обломки костей срастаются правильно.
Но очень важно выполнять все назначения и рекомендации врача. Это касается сроков иммобилизации (нахождении руки в обездвиженном положении), занятий лечебной физкультурой и физиопроцедур. Только в этом случае отломки костей не сместятся относительно друг друга, а заживление тканей пройдет быстрее. Если пациент будет выполнять все врачебные рекомендации, то прогноз благоприятный. Целостность кости полностью восстановится примерно через полгода.
Врач травматолог-ортопед, врач-артролог, к.м.н. Руководитель Центра травматологии и ортопедии в «СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская
Реабилитация
После хирургического лечения перелома плечевой кости пациенту необходима реабилитация. Даже если оперативное вмешательство было малоинвазивным, это не отменяет предварительного тяжелого повреждения мягких тканей, усугубленного травмой от хирургического вмешательства. Для каждого пациента после такой операции врач-реабилитолог составляет индивидуальную программу по восстановлению с учетом его индивидуальных особенностей и возможности. В первую неделю после остеосинтеза сохраняется отечность, болевой синдром, может повышаться температура. Врач выпишет препараты, которые нужно будет принимать в указанных дозировках. Примерно через 2 недели снимут швы.
Разрабатывать плечо в послеоперационном периоде нужно регулярно, несмотря на болезненность. Занятия позволят суставу не потерять гибкость при длительной иммобилизации. Лучшая методика для этого – ЛФК. Упражнения назначаются индивидуально. На первом этапе восстановления функций плечевого сустава упражнения должны быть простые: поднятия и опускания, сгибания и разгибания руки, движения плечом по окружности.
Постоянно посещать кабинет лечебной физкультуры не обязательно. После 2-3 занятий с тренером пациенты осваивают технику выполнения упражнений и занимаются дома. Но нужно помнить про обязательный системный подход. Заниматься нужно не менее 6 раз в день. По мере улучшения функций сустава лечебный комплекс дополнится упражнениями с мячом, эспандером, гантелями.
Всем пациентам назначают физиотерапию. Процедуры направлены на рассасывание уплотнений, ускорение регенерации тканей, предотвращение образования келоидных рубцов.
Примерно полгода в прооперированной области будет сохраняться дискомфорт. Будут ощущаться затруднения в сгибании-разгибании сустава, слабость руки, сохранится красный и уплотненный рубец. Постепенно это пройдет, а через 1-1,5 года, по желанию пациента, можно будет провести операцию по удалению металлической конструкции.
Вопрос-ответ
Да, плечевая кость довольно прочная, и ее переломы возникают крайне редко, не более чем в 2,2 – 2,9% случаев от всех переломов. Как правило, такая травма является следствием сильного удара плечевого сустава или неосторожного падения на кисть или локоть.
Если своевременно, как только порекомендует врач, начать занятия лечебной физкультурой, сократятся сроки восстановления, снизятся до минимума последствия перелома, не разовьются возможные осложнения. Заниматься лечебной физкультурой можно и дома, но при этом помнить про все рекомендации реабилитолога и неукоснительно выполнять их.
Эти конструкции, предназначенные для соединения обломков кости изнутри, активно применяются в остеосинтезе поперечных переломов. Такие операции отличаются минимальной травматичностью и быстрой реабилитацией. Руку можно будет нагружать уже через несколько дней после проведения остеосинтеза. Если нужно зафиксировать кость более прочно, используют штифты с винтами. В последнее время все популярность приобретают самоблокирующиеся конструкции. Лучше всего они себя зарекомендовали при соединении оскольчатых повреждений лучевой кости.
Видео
Источники
Лоскутов А.Е., Томилин В.Н. Эндопротезирование при полифрагментарных переломах головки плечевой кости // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4.
Сухин Ю.В., Бодня А.И., Гуриенко А.В., Павличко Ю.Ю. Наш опыт применения однополюсного цементного эндопротезирования при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3.
Сухин Ю.В., Павличко Ю.Ю. Нарушение кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости при различном характере его повреждения // Травма. — 2008. — Т. 9, № 3.
Деметриадес Деметриос, Велмахос Джордж К., Инаба Кенжи. Атлас хирургических методик в травматологии. Библиотека врача травматолога-ортопеда. ГЭОТАР-Медиа, 2022 г.
Гаркави Андрей Владимирович, Лычагин Алексей Владимирович, Кавалерский Геннадий Михайлович. Травматология и ортопедия. Учебник для ВУЗов. ГЭОТАР-Медиа, 2022 г.
Лицензии
в соответствии с рекомендациями Минздрава
